Sehr geehrte Eltern,
um Missverständnisse rund um das Thema der Heilmitteltherapien zu vermeiden, möchte ich etwas
Klarheit in dieses doch schwer zu verstehende Thema bringen.
Definition
Der Begriff Heilmittel umfasst Verordnungen zur Logopädie (Sprachheilbehandlung), Ergotherapie (Arbeits- und Beschäftigungstherapie) oder Physiotherapie. Die Heilmittelrichtlinie hat gesetzlich geregelt, dass die Indikation für eine Behandlung und die Verordnung ausschließlich durch einen Arzt erfolgen darf.
Kurze Zusammenfassung
Die Krankenkassen verlangen das Einhalten von bestimmten Regeln für die Verordnung von Heilmitteln, welche in der „Heilmittelverordnung“ verbindlich festgelegt sind: Am Beginn einer Heilmittelverordnung steht die Frage, ob Ihre Krankenkasse zuständig ist. Das ist bei allen medizinischen Störungen und Krankheitsbildern der Fall.
- Heilmittelverordnungen erfolgen nur aufgrund einer ärztlich festgestellten
Erkrankung/Störung mit entsprechender therapeutischer Indikation für Heilmittel. - Heilmittel bei Kindern werden nicht verordnet, wenn heilpädagogische-,
sonderpädagogische- und psychologische Maßnahmen im Vordergrund stehen. Isolierte
Lernstörungen oder Störungen wie Lese- und Rechtschreibschwäche fallen ebenfalls in
diese Kategorie. In diesen Fällen sind das Schulsystem und das Jugendamt zuständig
Hilfestellung zu geben.
Allgemein gehaltene pädagogische Begriffe wie Entwicklungsverzögerung, Wahrnehmungsstörung,
Konzentrationsmangel oder sensorische Integrationsstörung werden von den Krankenkassen nicht
als medizinische Diagnosen anerkannt. Hier sind die Lehrer, Erzieher und Erziehungsberechtigte in
der Pflicht (pädagogische Förderung).
- Heilmittel dürfen nicht zur allgemeinen Förderung eines Kindes und nicht ohne klare
Zielvorgabe an den Therapeuten verordnet werden. - Es muss ein konkretes Therapieziel vorhanden sein und klar überprüfbar sein.
- Heilmittel dürfen nicht zur allgemeinen Förderung eines Kindes verordnet werden.
- Im Gegensatz zu einer pädagogischen Förderung (Fernziele) sind medizinisch verordnete
Therapien stets zeitlich begrenzt (Nahziele). - Die Eltern sind bei einer Heilmitteltherapie einzubinden. Es ist ein Qualitätsmerkmal einer
Heilmittelpraxis „Hausaufgaben“ zur Umsetzung der Therapieziele im Familienalltag zu vergeben. Diese Anforderung an die Familie zur aktiven Mitwirkung ist notwendig und erfüllt eine wichtige Forderung der „Heilmittelrichtlinien“. - Ein Hausbesuch darf nur verordnet werden, wenn ein Besuch der Praxis (z.B. des Logopäden) aus medizinischen Gründen nicht erfolgen kann. Die Behandlung in einer Einrichtung wie KiTa oder Schule stellt keine ausreichende Begründung für einen Hausbesuch dar.
- Die Leistungen für gesetzlich krankenversicherte Patienten müssen der Regel
„wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig“ folgen. Eine optimale Versorgung
ist leider nicht von den Krankenkassen vorgesehen. An dieser Vorgabe wird das
Verordnungsverhalten eines Arztes in der Heilmittelprüfung durch Krankenkassen
gemessen.
Häufig werden von uns Heilmittelverordnungen angefordert, nachdem die Behandlung von
Kindergärten oder Schulen empfohlen wurde. Wir sind selbstverständlich für Hinweise der Betreuer in den Kindergärten oder Schulen dankbar. Die Prüfung, ob eine wirklich behandlungsbedürftige Erkrankung oder Störung vorliegt, obliegt jedoch dem Kinderarzt.
Viele „Auffälligkeiten“ entpuppen sich bei näherer Betrachtung häufig als Entwicklung im
normalen Spektrum. Die kindliche Entwicklung verläuft nicht immer gradlinig und mit anderen
Kindern vergleichbar.
Da wir die Hinweise und Empfehlungen der Betreuer und Lehrer ernst nehmen, werden wir eine
gezielte Diagnostik durchführen. Diese Prüfung muss immer vor der Therapie durchgeführt werden.
Nachträglich ist es uns nicht möglich, eine bereits durch Erziehungsberechtigte eingeleitete Heilmittelbehandlung zu verordnen. Das gilt auch für Behandlungstermine, welche bereits in Kürze
bevorstehen, da diese von Eltern vor der Diagnostik organisiert wurden („die Wartezeiten sind ja
immer so lang und es war gerade heute/morgen noch ein Termin frei… jetzt fehlt nur noch die
Verordnung“).
Wir können leider auf von Eltern organisierte Termine (ohne ärztliche Indikationsstellung) keine
Rücksicht nehmen und bitten Sie hier um Verständnis. Bitte vereinbaren Sie erst nach Stellung der
Indikation durch uns einen Termin bei ihrem Therapeuten (Logopäden, Ergotherapeuten oder
Physiotherapeuten).
Bitte haben Sie dafür Verständnis, denn wir als Kinderärzte haften den Krankenkassen gegenüber
für die korrekte Ausstellung von Heilmittelverordnungen mit unserem privaten Geld (sogenannte
Regresse).
Heilmittelrichtlinie §3 (3): „Die Verordnung von Heilmitteln kann nur erfolgen, wenn sich die
behandelnde Vertragsärztin oder der behandelnde Vertragsarzt von dem Zustand der oder des
Kranken überzeugt, diesen dokumentiert und sich erforderlichenfalls über die persönlichen
Lebensumstände informiert hat oder wenn ihr oder ihm diese aus der laufenden Behandlung
bekannt sind.“
Heilmittel dürfen ausschließlich bei Erkrankungen und Störungen der Entwicklung, nicht aber bei
„Schwächen“ verordnet werden. Allgemein gehaltene pädagogische Begriffe wie Entwicklungsverzögerung, Wahrnehmungsstörung, Konzentrationsmangel oder sensorische
Integrationsstörung werden von den Krankenkassen nicht als medizinische Diagnosen anerkannt
und sind somit auch keine Indikation für die Verordnung eines Heilmittels.
Die Heilmittelrichtlinien sprechen ausdrücklich nur von einer ausreichenden und wirtschaftlichen
Verordnungsweise und nicht von einer optimalen! Wir als Kinderärzte haben vollstes Verständnis
für den Fördergedanken von Lehrern, Betreuern und Eltern, die den Kindern die optimalen Chancen
im Leben ermöglichen möchten. Heilmittel sind jedoch keine Förderwerkzeuge sondern Therapien
für Störungen und Erkrankungen.
Heilmittelrichtlinie §3 (2): „Heilmittel können zu Lasten der Krankenkassen nur verordnet werden,
wenn sie notwendig sind, um
- eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu
lindern, - eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit
führen würde, zu beseitigen, - einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken, oder
- Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.“
Findet die Krankenkasse eine Heilmittelverordnung, die nicht allen Kriterien der Heilmittelrichtlinie entspricht (z.B. Diagnose erlaubt keine Verordnung eines Heilmittels [Klassiker: Ergotherapie bei Konzentrationsschwierigkeiten], zu viele Einheiten für die Diagnose verordnet, Hausbesuch ohne medizinische Indikation verordnet, Verlauf oder Indikation nicht gut dokumentiert, etc.), so muss der Arzt die Kosten des „fälschlich“ verordneten Heilmittels aus seiner Tasche an die Krankenkasse zurückzahlen. Hier kommen schnell mehrere 10.000€ zusammen. Haben Sie darum bitte Verständnis, wenn wir als verordnende Ärzte die Indikation für eine Heilmittelverordnung sehr genau prüfen und diese manchmal auch ablehnen müssen.
Bei Fragen zu Heilmitteln stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
